千葉県香取市の医療を支える県立病院。事故に対応する医療安全管理室の専属スタッフは2人の看護師、ここに権限をもたせるために、合併症にも報告を義務付けた。この日は、ポリープを切除する際に大腸に穴が空いた合併症の事例について、スタッフに詳細な聞き取りをした。医療安全管理室が必要と判断すれば院長や責任者の委員会で検証を行うルールで、事案の原因を分析し、再発防止につなげる狙い。県では外部の有識者による監査を定期的に行っている。医療安全担当のスタッフに加え、医師や看護師を交え、リスクへの備えを確認する。監査で課題が指摘されれば、対策を打ち出し県に報告することになっている。